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三叉神経 trigeminal nerve

解剖

・三叉神経は主に顔面の感覚を伝える働きを担い(耳より前の部分)、末梢ではⅤ1, Ⅴ2, Ⅴ3の3つに分類されます(Ⅴ3のみ運動成分を持ちます)。対側の視床に情報を伝え、視床と同側の大脳皮質へ情報を伝えます。
・三叉神経の解剖の特徴を挙げると「三叉神経脊髄路は一度脊髄まで下降して左右交差してから再度上行する」という奇怪な走行をきたす点が挙げられます(脳神経の中でもかなり特殊です)。この特殊な解剖走行のせいで、特に脳幹部の障害では顔面の感覚障害が非常にややこしいことになります(特にWallenberg症候群/延髄外側症候群)。つまり、三叉神経脊髄路を下降する部分で障害を受けると「同側」の感覚障害となり、視床へ向かう反対側で上行する部分で障害を受けると「対側」の感覚障害となります。

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・また三叉神経が障害される解剖部位により感覚障害の範囲が変わります(下図参照)。
1: 末梢神経の障害:末梢神経走行に沿った分布
2: 脳幹~髄内の障害:”onion-skin pattern”(鼻・口を中心とした同心円状の障害)
三叉神経根入口部(TREZ: trigeminal root entry zone 橋)は脳幹内であるが、髄内根の障害により末梢神経障害と同じパターンを呈する場合があるため注意が必要である。

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三叉神経の分類

Ⅴ1:眼神経(ophthalmic nerve) 通過する構造:海面静脈洞・上眼窩裂
a:前頭神経
b:涙腺神経
c:鼻毛様体神経眼球結膜(角膜、強膜)、ぶどう膜、鼻背部、篩骨洞、蝶形骨洞
*参考知識:鼻尖部や鼻背は鼻毛様体神経支配であり、鼻尖部は上顎神経由来の眼窩下神経との二重支配になっている。帯状疱疹で同部位に皮疹を認めた場合は高率に眼合併症を起こす“Hutchinson徴候”が有名で注意が必要。

Ⅴ2:上顎神経(maxillary nerve) 通過する構造:海面静脈洞・正円孔
支配する領域:こめかみより前~下眼瞼~上口唇
a:頬骨神経
b:眼窩下神経
c:翼口蓋神経

Ⅴ3:下顎神経(mandibular nerve) 通過する構造:卵円孔
・唯一運動成分を持つ:皮質からの両側支配(片側の皮質路障害では咀嚼筋麻痺は起こらない)
側頭筋/咬筋(診察方法:歯を食いしばってもらい同部位を触れて収縮の左右差を確認する)*筋肉強直性ジストロフィーにて萎縮が生じやすい
翼突筋:障害されると麻痺側へ偏移する(診察方法:歯列正中部を指標にして、大きく開口してもらう)
鼓膜張筋:臨床的には三叉神経障害単独にて聴覚障害をきたすことはまれ

三叉神経障害をきたす原因

1:末梢神経
(A): 特徴的な障害パターンからの分類
・上眼窩裂症候群(V1)
・眼窩先端症候群(V1)
・海綿状脈洞症候群(V1+V2) *上眼窩裂症候群、眼窩先端症候群、海綿静脈洞症候群などに関してはこちらのまとめをご参照ください。
・錐体骨尖端症候群(V+Ⅶ):乳癌転移に注意
・小脳橋角部症候群(V+Ⅶ+Ⅷ):腫瘍など
・Gradenigo症候群(Ⅴ+Ⅵ):中耳炎による錐体炎
(B): その他
帯状疱疹:様々なパータンがある(V1の障害は特に注意が必要”Hutchinson徴候”)
・自己免疫疾患:MTCD(膠原病の中で三叉神経障害を呈する疾患として有名:特にV2-V3領域)、シェーグレン症候群、サルコイドーシス
numb chin syndrome(V3):悪性腫瘍の前駆症状となる場合があり注意
・外因性:歯科処置、外傷

2:脳幹~脊髄内三叉神経脊髄路核
・脳腫瘍・多発性硬化症・脳血管障害(延髄外側症候群が代表:こちらを参照)

3:視床~大脳皮質
・視床~大脳皮質(手口症候群を呈する場合もある:こちらを参照)

*三叉神経障害鑑別のポイント
1:他の脳神経障害合併があるか?「1つ脳神経障害をみつけたら、その他の脳神経障害も合併していないかどうか必死に探す」
2:四肢体幹に感覚障害はあるか?:顔面と四肢の感覚障害が左右逆の場合は延髄外側症候群を強く疑う
3:三叉神経障害のパターンは末梢神経に沿った分布か?それとも中枢性(onion-skin pattern)を示唆する分布か?

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