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尺骨神経 Ulnar nerve

解剖

尺骨神経は「上腕骨内側→上腕骨内側上顆の後面:尺骨神経溝→尺骨手根屈筋の形成する弓状靭帯(Osborne靭帯)をもぐる→尺側手根屈筋の上腕頭と尺骨頭の間→尺側手根屈筋と浅指屈筋との間→Guyon管→手」という走行をたどります。Guyon管より近位では尺側手根屈筋(FCU)と深指屈筋(Ⅲ, Ⅳ)への枝を出します。(上肢には分枝を出しません)

■肘部管の解剖

■Guyon管の解剖
尺骨神経は手関節のところで大きく3つに分枝を出すと理解しておくと良いと思います。
浅枝(純粋感覚性):運動線維はなく、純粋感覚性で第4指尺側や第5指の感覚を担います。
小指球筋への枝(純粋運動性):一番最初に小指球筋(小指外転筋、小趾対立筋)などへ枝を出す尺骨神経の一部で、豆状有鉤弓の上を通ります。
深枝(純粋運動性):豆状有鉤弓の下をくぐる神経で、深いところをぐるっと回り込むような走行で母指方向へ向かい背側骨間筋や母指内転筋へ枝を出します(純粋運動性です)。

・感覚の支配領域は第4指の尺側と第5指であり、第4指の撓側と尺側で感覚障害に差がある“ring finger split”が特異的な所見として重要です。
・また肘部管症候群での前腕尺側の感覚障害は手関節皮線より近位6cmを超えないことが特徴です(C8神経根症との鑑別で重要です)。

尺骨神経麻痺

■原因

肘部管症候群Guyon管症候群が代表的な圧迫による尺骨神経麻痺の原因です。

■症状・徴候

Froment sign:母指と示指で紙を掴み引っ張る際に、尺骨神経支配の母指内転筋の力が弱いため長母指屈筋(支配:正中神経)により母指IP関節が代償的に屈曲する現象を指します。母指は屈曲・伸展・内転・外転・対立の5つの運動がありそれぞれ担う神経が異なるためややこしく注意が必要です。(下図は”Muscle strength measurements of the Hand” Ton AR Schreuders, JW Brandsma, HJ Stamより引用:左手の母指IP関節が屈曲していることがわかる)

鷲手 “claw hand”:第4,5指のMP関節が伸展し、PIP, DIP関節が屈曲した状態

・その他尺骨神経の支配領域である筋の萎縮を認めます。特に背側骨間筋の萎縮は伸筋腱が手背で相対的に浮き上がってくるためわかりやすい印象があります。

下図例は左右を比較すると左手の第一背側骨間筋が右手と比較して萎縮していることがわかります。

尺骨神経の神経伝導検査に関してはこちらに具体的な方法をまとめてありますのでご参照ください。

尺骨神経麻痺とC8神経根障害の鑑別

・尺骨神経麻痺で最も鑑別上重要になるのは、C8神経根障害腕神経叢障害(Pancoast腫瘍による下神経幹障害)です。ここでは特に頻度の多いC8神経根障害との鑑別点をまとめます(腕神経叢障害に関してはこちらをご参照ください)。
・かなりの筋肉が尺骨神経とC8でオーバーラップしますが、指伸展障害はC8・橈骨神経(後骨間神経)支配なので尺骨神経麻痺との鑑別で有用です。
・Guyon管症候群の場合、障害部位によってADMが障害をまぬがれたり、FDIが障害をまぬがれる場合があります。
・感覚障害の範囲としては尺骨神経では通常手関節以遠の障害となりますが、C8神経根障害では内側前腕皮神経も障害されるため前腕まで(つまり手関節より近位まで)感覚障害を認めます
・Guyon管症候群と肘部管症候群の違いは手背の感覚障害があるかどうか?が重要です。Guyon管の障害では上記の通り浅枝が手前で分枝するため障害を免れます。
・以下が鑑別点のまとめです。