肝機能障害の原因精査

消化器

1 肝逸脱酵素について
- 1.1 ＊AST, ALTに関してのまとめ
- 1.2 確認するべき病歴
2 肝機能障害の代表的な原因5つ
3 検査
- 3.1 １：採血
- 3.2 ２：腹部エコー検査
4 HBV検査の解釈まとめ

肝逸脱酵素について

・AST,ALTの上昇は「肝逸脱酵素の上昇」であり、それだけで「肝障害」を意味する訳ではない。心筋や骨格筋の障害、溶血、甲状腺機能異常などで上昇するため、「AST,ALT上昇」≠「肝機能障害」である。「AST, ALTが上昇しており肝障害を認めます」というプレゼンテーションがあるが、これは根本的に間違っている。
・「肝機能障害」を反映するものは肝臓から合成される蛋白質でPT-INRやアルブミンなどである（Child-Pugh分類から分かるように）。
・肝逸脱酵素は個人内でも変動が大きく、AST,ALT,bilは初回正常上限値2倍未満かつ無症候性の場合はまずフォロー（再検で約30%は正常化と報告されている：Ann Intern Med. 2008;148;348-352.）。

＊AST, ALTに関してのまとめ

・AST：半減期18時間、ALT：半減期48時間、肝細胞にはAST/ALT=1.5-2の比率で存在。AST、ALTは10-30%日によって変動がある。
・肝障害で急性に増悪している時期はAST/ALT>1となるが、48時間以内の経過でAST/ALT<1となる。
・アルコール性肝障害はAST/ALT>1となる点が特徴。
・AST/ALT>3：アルコール性肝炎もしくは肝細胞障害以外の原因を考慮する
・AST, ALTとLDHのバランス：肝細胞障害ではAST,ALT>LDH、横紋筋融解ではCK,LDH>AST,ALT
＊透析患者ではAST,ALTいずれも低値になるため解釈に注意が必要。
参考文献：”Wallach’s interpretation of diagnostic tests 11^th edition”

確認するべき病歴

飲酒量、輸血歴、性交渉（男性同性間性的接触者MSM; Men who have Sex with Menに関しても）、刺しゅう、違法薬物の使用、食べ物（イノシシ、魚介類、豚、いのしし、しか生食）、渡航歴

肝機能障害の代表的な原因5つ

１：アルコール性
２：NAFLD（nonalcoholic fatty liver disease: 非アルコール性脂肪性肝疾患）
３：ウイルス性（特にHBV, HCV）
４：薬剤性
５：自己免疫性（AIH, PBC）　＊AIH: 自己免疫性肝炎, PBC: 原発性胆汁性胆管炎

私は肝機能障害と判断した場合は、上記５つをとりあえず暗記するように研修医の先生には指導しています。
*肝機能障害のABCD: A(Alcohol, Autoimmune), B(HBV), C(HCV), D(Drugs)

検査

１：採血

・血算（血液像での破砕赤血球）、CK、甲状腺機能　＊必ずCKと甲状腺機能をチェック
・逸脱酵素：AST, ALT, LDH, γ-GTP, ALP, Bil（直接・間接）
・肝合成能：Alb, PT-INR
・アンモニア

（以下の検査は疑う場合に検討　太字のHBV, HCV検査を筆者は過去に検査なければ全例確認している）
・その他：IgG, IgM, ANA（抗核抗体）, AMA（抗ミトコンドリア抗体）
・ウイルス関連：A型肝炎（抗HAV-IgM）、B型肝炎（HBs抗原、抗HBs抗体、抗HBc抗体）、C型肝炎（抗HCV抗体）、E型肝炎（HEV-IgA）、EBV(VCA-IgM, VCA-IgG, EBNA),CMV(antigenemia,IgM), HSV(IgM,IgG), VZV(IgM,IgG),

２：腹部エコー検査

HBV検査の解釈まとめ

・HBs抗原：急性または慢性B型肝炎を意味する
　▶HBV感染後1～10週で陽性, 急性感染の場合は4～6か月後に陰性化
・HBs抗体：既感染またはワクチン接種後を意味する
・HBc抗体：HBV感染状態（活動性は判断できない）を意味する. 一度感染すると終生陽性が持続する
（一般的にHBc抗体というとIgG-HBc抗体のことを意味する）
　▶ワクチン接種後HBc抗体は陰性　＊HBs抗体陽性の場合にHBc抗体を確認することでワクチン後なのか？感染後なのか？を鑑別する
　▶免疫抑制剤投与前は必ずHBc抗体を測定する
　　▶IgM-HBc抗体は上記HBs抗原/抗体がいずれも陰性になってしまう”window期”に唯一陽性となる場合がありHBVによる肝炎が疑われる場合に提出する