出血性梗塞 hemorrhagic transformation

脳血管障害, 神経

特に心原性脳梗塞で問題となるのが出血性梗塞（または脳梗塞の出血転化”hemorrhagic transformation”）です。脳梗塞全体の10-15%程度に認めるとされており、抗血栓薬との兼ね合いが難しくなるところです。心原性脳塞栓症の治療は出血性梗塞と戦っているといっても過言ではないかと思います。なかなかevidenceに乏しい領域ですが（日本の脳卒中ガイドライン2021にもチャプターとしての記載はありません）、調べた内容をまとめます。今後up dateしていきます。

1 出血性梗塞の機序・分類
2 リスク評価
3 rt-PA投与に関連する出血性梗塞
4 抗血栓薬の再開時期
5 血圧管理

出血性梗塞の機序・分類

・機序：虚血によるBBB破綻と再灌流障害

・虚血の時間に依存する（長期間虚血にさらされた後は再灌流障害が起こりやすい）
・定義がばらばらなのが臨床研究を進める上でハードルとなっています。CT上は一般的に”hemorrhagic infarction(HI)”と”parenchymal hematoma(PH)”の2つに分類されます（NINDS trial criteriaも同様）。以下に最もよく利用されているECASSⅡ(European Cooperative Acute Stroke Study)の分類を掲載します。

リスク評価

・これも沢山存在しますが、以下に一部を紹介します。重要なのはやはり最初の梗塞巣の大きさと責任血管が再開通しているかどうか？です。このためラクナ梗塞で出血性梗塞を懸念する状況はありません。ほとんどが心原性塞栓症の場合です。

HAT score:　Neurology. 2008;71:1417–1423.

NIHSS (<15: 0 pts, 15-20: 1 pt, >20: 2 pts)
Hypodensity on initial CT (none: 0 pts,<1/3 MCA: 1 pt, ≥1/3 MCA: 2 pts)
Glucose > 200 mg/dL or history of DM2 (no: 0 pts, yes: 1 pt)

0 pts: 2% 1 pt: 5% 2 pts: 10% 3 pts: 15% >3 pts: 44%

SEDAN score:　Ann Neurol. 2012;71:634–641.

Blood sugar in mg/dL (<145: 0 pts, 145 – 216: 1 pt, >216: 2pts)
Early infarct signs (no: 0 pts, yes: 1 pt)
Dense artery sign (no: 0 pts, yes: 1 pt)
Age in years (≤75: 0 pts, >75: 1 pt)
NIHSS (<10: 0 pts, ≥10: 1 pt)

0 pts: 1.4% 1 pt: 2.9% 2 pts: 8.5% 3 pts: 12.2% 4 pts: 21.7% 5 pts: 33.3 %

SITS-SICH score:　Stroke. 2012;43:1524–1531.

Antiplatelet use (None: 0 pts, Aspirin alone: 2 pts, Aspirin + Clopidogrel: 3 pts)
NIHSS (<7: 0 pts, 7-12: 1 pt, >13: 2 pts)
Blood glucose in mg/dL (<180: 0 pts,≥180: 2 pts)
Age in years (<72: 0 pts, ≥72: 1 pt)
Systolic BP in mm Hg (<146: 0 pts, ≥146:1 pts)
Weight in Kg (<95: 0 pts, ≥95: 1 pt)
Onset to treatment time in minutes (<180: 0 pts, >180: 1 pt)
History of hypertension (no: 0 pts, yes: 1pt)

0-2 pts: 0.4% (0.2%-0.6%) 3-5 pts: 1.5% (1.3%-1.7%) 6-8 pts: 3.6% (3.1%-4.1%) ≥9 pts: 9.2% (5.9%-12.5%)

＊注意点（重要）：現状このリスク評価を元にrt-PA投与を躊躇してはいけない

rt-PA投与に関連する出血性梗塞

■AHA/ASAのstatement　”Treatment and Outcome of Hemorrhagic Transformation After Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke” Stroke. 2017;48:e343–e361.

・一般的にrt-PA投与後2-7%にsICHを認めるとされます。
・リスク因子：　Stroke. 2012;43:2904–2909.

ほとんどのsICHはrt-PA投与24時間以内に起こり、特に致死的なものの多くは12時間以内

抗血栓薬の再開時期

・現時点では明確な推奨なし（データ不足）　以下は Curr Treat Options Neurol (2017) 19: 1 での記載
・抗血小板薬：脳実質内出血に関して血腫増大と関係がないという報告もあることから、出血性梗塞の程度に応じて2-7日後から再開することを検討
・抗凝固薬：より出血リスクが高いため判断難しい（梗塞の大きさなどに応じて2-6週間以内に再開を検討）