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ラモトリギン LTG: lamotrigine

商品名:ラミクタール

■作用機序:Naチャネル阻害

■代謝:肝臓 グルクロン酸抱合
・T1/2:25-30hr Tmax:3hr
・血中濃度:3-15μg/ml TDM7日後gradeC
・製剤:2,5,25,100mg/錠 口腔内崩壊錠(水なしで内服可能)

■適応:部分発作、強直間代発作
若年女性(妊娠)と高齢者に使用しやすい点が特徴です
・また双極性障害に対して適応がある通り気分安定作用があり、気分障害を有する患者さんにも使用しやすい利点があります。
*個人的には薬疹を懸念して躊躇してしまいまだまだ使いこなせていないのですが、使いこなせるようになるとてんかん診療の幅が広がる重要な薬剤と思います。
*Expert opinionでてんかんご専門の先生方からよく「他剤がダメだけどLTGではじめてコントロールがつくケースがある」というお話は伺っており、やはりてんかん診療において重要な位置を占める薬剤と思います。

■投与方法 

グラクソ・スミスクラインの添付文書では以下の通りです。
1:バルプロ酸併用→25mg/日・隔日投与から開始
2:非バルプロ酸併用・LTG代謝に影響を与えない薬剤併用(LEV, ZNS, GBP, TPM)→25mg/日から開始
3:非バルプロ酸併用・LTG代謝促進薬剤併用(CBZ, PHT, PB, PRM)→50mg/日から開始
その後の増量に関してはおおまかに2週間おきに25mg/日・隔日→25mg/日・連日→50mg/日→100mg/日と記載されています。

ただ添付文章記載の開始量/漸増量は多すぎる/増量間隔が短すぎるというExpert opinionもあります(バルプロ酸併用時は小児用のラミクタールを成人で使用してごく少量から開始するという方法も伺いました)。個人的には薬疹では特に初期投与量と最初の8週間がリスクとして重要なので、懸念の点からも以下のより慎重な開始/増量方法も検討します(あくまで参考です)。

開始量:25mg/日・隔日投与で開始 2日1回投与
→4週間後 25mg/日・連日へ増量 1日1回投与
→4週間後 50mg/日・連日へ増量 1日1~2回投与
→4週間後 100mg/日・連日へ増量 1日2回投与

■副作用:薬疹 *抗てんかん薬と皮疹に関してはこちらにまとめがあるのでご参照ください
・これがLTG投与の最もネックとなる点でSJS/TENなどの重症薬疹の報告があるため、投与前には患者さんに十分に説明しておくことが必要です。
・初期投与量を十分少なく漸増していく方法を守れば薬疹のリスクをある程度下げることができます(下図はLTG初期投与量と皮疹による中断の関係:Drug Safety 1998 Apr; 18 (4): 281-296)。

・また薬疹の多くはLTG投与開始8週間以内に起こることが指摘されており(下図参照)、やはり投与初期が最も注意が必要です。

*参考資料:抗てんかん薬と薬疹(赤矢印部分がラモトリギン)