HIT: heparin-induced thrombocytopenia

病態

HIT(heparin-induced thrombocytopenia)はPF-4(platelet factor:血小板放出)とヘパリンの複合体に対する抗体形成により血小板が減少しますが、出血合併症が起こるのではなく逆説的に血栓症を合併する病態です。未分画ヘパリンを7-10日間投与されている状態がリスクが高く、心臓手術後は約1-3%に認めるとされています。HITと確定した患者の約50%に血栓症(PE>末梢動脈血栓>脳卒中>心筋梗塞)を認めます。

HITは通常ヘパリン開始5~10日後に発症し、血小板数が50%以上低下します。通常は血小板は4~8万/μL程度まで下がりますが、baselineの血小板数が多い場合は下がった後の血小板数が正常範囲内の場合もあります(例50万/μL→20万/μLのように)。10%未満の患者では血小板数の減少はゆるやか(30-50%の低下)です。また血小板数が2万/μL以下になることはまれとされています。

一度HIT抗体が出来ている状態(90日内のヘパリン使用)では、ヘパリン投与によりすぐに再度HITを発症してしまう場合もあります。いかなる種類、投与量でもHITを起こす可能性はあるため注意が必要です。例えばヘパリンは通常の末梢静脈ルートのロックに使用されている場合もあるため注意が必要です。

検査前確立の見積もり

■4T score

Throbocytopenia(血小板減少の程度)、Timing(ヘパリン開始から発症の時期)、Thrombosis(血栓症の合併)、Other cause of thrombocytopenia/alternative(その他の原因)の4項目からHITの検査前確立を見積もるprediction ruleとして有名です。 low score(スコア=0-3点)は高い陰性尤度比を持ちます。

検査

■抗HIT抗体:陰性尤度比は高いですが、陽性尤度比は低い特徴があります。4T scoringで臨床的にHITを積極的に疑わない場合は抗HIT抗体を測定する必要はなく、HITを疑った場合のみ提出を検討します。つまり、抗HIT抗体をスクリーニングとして使用するのではなくきちんと検査前確立と合わせて提出して解釈する必要があるということです。

アルゴリズム

HITを疑った場合の診断もしくは除外のアルゴリズムは下記の通りです。

治療

1:ヘパリンの中止
2:別の抗凝固薬の使用(アルガトロバン)

治療の基本は2つで、1:ヘパリンの中止、2:別の抗凝固療法(日本では主にアルガトロバン)の使用が挙げられます。アルガトロバンは通常添付文書通り0.7μg/kg/minで静脈持続投与します。計算するとアルガトロバン1日量は体重(kg)と同じmgに通常なります(つまり体重60kgの患者さんではアルガトロバン1日投与量=60mg/日)。その後、抗凝固薬はワーファリンへ切り替えます。

その他の抗凝固薬に関してですが、HITの急性期はワーファリンを単独で使用するべきではないとされています(Protein Cを下げることで、下肢壊疽のリスクを助長するため)。DOACが急性期に使用できるかに関してはまだデータが不十分な状態です。

血栓症を合併している場合は最低3ヶ月の抗凝固療法が必要とされていますが、血栓症を合併していない場合はどの期間抗凝固療法を継続するべきか?の答えは出ていません。

治療に関しての前向き研究は存在しません。

一度HITを発症すると原則的には生涯ヘパリンは使用することが出来ないとされています。

参考文献

・N Engl J Med 2015;373:252-61.:HITの素晴らしいreview

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