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瞳孔異常 pupil disorders

1:散瞳・縮瞳の解剖・機序

虹彩の瞳孔散大筋(交感神経支配)と瞳孔括約筋(副交感神経支配:動眼神経)が瞳孔の調節をしています。

交感神経は3本の神経線維から構成されます。
1:中枢線維:視床下部~毛様体脊髄中枢
2:節前線維:毛様体脊髄中枢~上頸神経節
3:節後線維:上頸神経節~瞳孔散大筋
下にその神経経路をまとめます。

この交感神経経路が障害されるのがHorner症候群です。
縮瞳・瞳孔不同:瞳孔散大筋への交感神経刺激の消失(暗いところの方が分かりやすい)
眼裂狭小:上眼瞼のミュラー筋麻痺による眼瞼下垂と下眼瞼のミュラー筋麻痺による下眼瞼挙上による(眼瞼下垂は2mm以下であり軽度である、動眼神経麻痺の方が程度は強い)
眼球陥凹:眼瞼狭小のためのみかけの現象
同側顔面発汗低下
が症状として挙げられます。Horner症候群のポイントは「Horner症候群がないか?」という積極的に探しに行く姿勢で診察しないと容易に見逃してしまう点が挙げられます。患者が症状を訴えない場合も多く、縮瞳は暗い条件でないと分からないくらい軽度のことが多く、また眼裂狭小もさっと診察していると見逃してしまいます。Horner症候群の原因疾患を障害される部位別にまとめました。

副交感神経は動眼神経(Ⅲ)由来で、対光反射の経路になります。視神経(Ⅱ)から光刺激が入ると、それが視神経、視交叉、視索から両側の視蓋前核へ連絡し、両側のEdinger Westphal核(動眼神経)へ連絡し、動眼神経経由で毛様体神経節を経由した短毛様体神経が瞳孔へ到達します(下図参照)

2:正常瞳孔

正常瞳孔は教科書によっても違うが、2~6mm(平均3mm)、高齢者では徐々に小さくなることが指摘されています。瞳孔の左右差は0.5mm以内が正常範囲内で、正常者の20%に認めるとされています。瞳孔の左右差が前からあるものなのか、新規のものなのかを判断するには古い顔写真、運転免許証の写真などが参考になります。

3:散瞳・縮瞳の原因

3.1:片側性の場合(瞳孔不同)

左右での瞳孔不同がある場合、「どちらの瞳孔の問題か?」を判断する必要があります。「暗所、明所どちらで差が明瞭になるか?」を調べることがポイントです。暗所で左右差が明瞭になる場合は縮瞳側が異常、明所で左右差が明瞭になる場合は散瞳側が異常となります(つまり明暗に対応できていない瞳孔が異常になる)。

原因は下記2つが代表的です。
縮瞳:Horner症候群
散瞳:動眼神経麻痺

先にも述べましたがHorner症候群は積極的に探しに行かないと見逃してしまうため注意が必要です。

3.2:両側性の場合

両側性の瞳孔異常は特に意識障害の神経診察において重要です。中毒が原因の場合”Toxidrome”との対応関係もあり、診断に近づく方法として有用です。

以下に散瞳、縮瞳の原因をまとめました。

以上瞳孔異常に関してまとめました。