なかなかつかみどころがないためまとめづらい分野なのですが、考える機会があったためまとめていきたいと思います。
背景・用語
元々指摘されていたのは以下2つの病態。
①敗血症や多臓器不全患者でのポリニューロパチー：端緒は1984年の文献で5例の敗血症や多臓器不全でのポリニューロパチー報告でいずれも電気生理で運動感覚神経の軸索障害（脱髄や伝導ブロックなし）で他の原因が指摘できず、3件の剖検例でもその他の障害なし。ここでは栄養障害を原因として考察している。 JNNP 1984;47:1223-1231.
②急性呼吸不全（喘息など）でステロイドや筋弛緩投与をされている患者でのミオパチー：端緒となる1977年の報告 “Severe myopathy after status asthmaticus.” Lancet 1977;2:615.
ICUでの生存率が改善してきた経緯からよりこれらの病態が着目されるようになる。
神経疾患（ギラン・バレー症候群など）ではなく、純粋に集中治療室管理後に急性経過で四肢の筋力低下を呈する病態として、これらがCIP(critical illness polyneruopathy), CIM(critical illness myopathy)と呼ばれるようになる。しかし実際にはこれらの混合型(CINM: critical illness neuromyopathy)が多い。短期予後、長期予後ともにICU-acquired weaknessを伴うと不良である。
両者の区別が難しいことも多くICU-aquired weaknessというカテゴリーで表現される。 Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S299.
病態は解明されておらず、複合要因（以下）である。
・微小循環障害による末梢神経障害 E-selectin発現（末梢神経の血管内皮）
・ミトコンドリア機能不全（高血糖も関与）
・Naチャネル機能不全
・異化亢進による筋萎縮（特に敗血症）
＊N Engl J Med 2014;370:1626-35.に綺麗なシェーマがあります
参考：気管支喘息重積後の四肢筋力低下 asthma-related acute myopathy
際に調べてみると報告が思った以上に多くて驚きました。端緒となる1977年の報告 “Severe myopathy after status asthmaticus.” Lancet 1977;2:615を皮切りに少し古い症例報告が多いのですが、気管支喘息重積発作で挿管ICU管理になった後に四肢筋力低下を呈するという症例です。ICU-acquired weaknessとの異同が問題となりそうです。調べた内容を追記していきます。
“Severe weakness complicating status asthmaticus despite minimal duration of neuromuscular paralysis” Intensive Care Med (2009) 35:157–160
・人工呼吸管理を要する気管支喘息重積患者に関して急性に四肢の筋力低下を呈する群とそうではない群の比較検討
・筋力低下は四肢、日常生活に支障があり入院中のリハが必要または退院後理学療法が必要な状態とここでは定義
・ここでは筋電図での評価は必要条件ではなし
結果：リスク因子 筋力低下あり n=10 vs 筋力低下なし n=64
・人工呼吸管理期間：筋力低下あり11.9 ± 3.6（全体は7-17日） vs. 筋力低下なし1.9 ± 1.8 days
・メチルプレドニゾロン投与量：筋力低下あり170 ± 57 vs. 筋力低下なし123 ±68 mg (mean daily dose)
・1995年前後の管理で比較して（つまり前は筋弛緩使用量が多いが、以降は筋弛緩を使用する頻度が低下）
考察
・既報は筋弛緩薬の長期使用が喘息重積後の四肢筋力低下と関連ありと報告しているが必ずしもそうではない
・ステロイドが病態に関与している可能性
・ICU-acquired weaknessの多くは敗血症や多臓器不全後に生じる点が、喘息重積後はこれらと状況が異なる→病態が異なる可能性
臨床像
・急性経過の四肢・左右対称性の筋力低下（完全麻痺に至ることは少なく、不全麻痺が多い）
＊廃用に伴う筋力低下は慢性経過であり、この急性経過である点が特徴
＊近位筋の方が遠位筋よりも障害の程度が強い
・呼吸筋不全により人工呼吸離脱が困難な場合もある
・顔面筋や眼球運動は基本的に保たれる
CIP：運動＞感覚神経の軸索障害
CIM：CK値は診断上参考にならない CIPよりもCIMの方が多い
＊CIPとCIMの鑑別によりマネージメントは変わらないが予後推定が変わる（CIPの方が予後不良）、両者の鑑別は予後推定のためである
＊両者を臨床像のみで鑑別することは困難で、NCS必要（ただ両者が混合することも多い）
→電気生理的にCIM, CIPに特異的な所見はない（あくまでもNCSでの軸索障害やnEMGでの筋原性変化や神経原性変化といった一般的所見）
→NCSで脱髄を認めた場合はCIPとして矛盾し、AIDPなどを考慮する契機になりうる（軸索障害だとAMAN, AMSANとの鑑別は電気生理的には厳しく、検査を繰り返し評価する必要がある）
リスク因子
・介入しようがない要素：敗血症、SIRS、多臓器不全、長期人工呼吸管理、長期ICU滞在、乳酸高値
・一部介入可能な要素：高血糖、血管作動薬（特にβ刺激薬）、ステロイド
＊神経筋疾患使用は確立していない uncertain
＊文献により差異がある（ステロイドに関してなど）
文献 ”Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review” Intensive Care Med (2007) 33:1876–1891
ICU-aquired weakness全体の46%に認める
リスク因子：高血糖、SIRS、敗血症、多臓器不全、腎代替療法、カテコラミン投与
＊年齢、性別、重症度、ステロイド、筋弛緩使用、アミノグリコシド、ミダゾラムは相関関係なし
診断基準
ICU-acquited weakness
1) Generalized weakness developing after the onset of critical illness
2) Weakness is diffuse (involving both proximal and distal muscles), symmetric, flaccid, and generally spares cranial nerves
3) MRC sumscore <48, or mean MRC score <4 in all testable muscle groups noted on ≥2 occasions separated by 24 hrs
4) Dependence on mechanical ventilation
5) Causes of weakness not related to the underlying critical illness have been excluded
上記1, 2, 3 or 4, 5を満たす
CIP critical illness polyneuropathy
1) Patient meets criteria for ICUAW
2) Compound muscle action potential amplitudes are decreased to <80% of lower limit of normal
in ≧2 nerves
3) Sensory nerve action potential amplitudes are decreased to <80% of lower limit of normal in
≧2 nerves
4) Normal or near-normal nerve conduction velocities without conduction block
5) Absence of a decremental response on repetitive nerve stimulation
CIM critical illness myopathy
1) Patient meets criteria for ICUAW
2) Sensory nerve action potential amplitudes are >80% of the lower limit of normal) in 2 nerves
3) Needle electromyogram in ≧2 muscle groups demonstrates short-duration, low-amplitude
motor unit potentials with early or normal full recruitment with or without fibrillation
potentials
4) Direct muscle stimulation demonstrates reduced excitability (muscle/nerve ratio >0.5) in
≧2 muscle groups
5) Muscle histology consistent with myopathy
Probable CIM: criteria 1, 2, 3 or 4; or 1 and 5
Definite CIM: criteria 1, 2, 3 or 4, 5
参考：Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S299.
鑑別
・subclinicalな神経筋疾患の顕在化（ALSやMGなど） ＊病歴で明らかなことが多い
・脊髄病変：原疾患によるが脊髄虚血や腫瘍や膿瘍による圧迫など
・脳幹病変：血管障害
・電解質異常：低K血症や低P血症（myopathyを呈する）、高Mg血症（NMJ伝達を阻害する）
・横紋筋融解症：薬剤（スタチンなど）、PRIS(propofol infusion syndrome)
予防
・血糖管理
・早期の経静脈栄養を避ける
・早期からのリハビリ、鎮静を最小限にする
・筋肉の直接電気刺激 Neuromuscular electrical stimulation (NMES) Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1386-1396.
治療
・現状確立したものはなし
・ステロイド早期減量に関しても確固たるエビデンスには乏しいが、一般的になされることが多い
参考文献
・Intensive Care Med (2020) 46:637–653 ICU-AWのnarrative review
・N Engl J Med 2014;370:1626-35. review
・Lancet Neurol 2011; 10: 931–41 review（NEJMの方を読めば充分でした）
