髄液糖所見の解釈

Classicalなテーマを扱いますが、調べてみると意外とわからないことだらけです。

髄液糖が低下する機序

・前提の生理学：通常糖は血液からBBBのグルコーストランスポーター(GLUT1)を超えて能動的にCSFに輸送されており、血中濃度と髄液濃度は平衡関係にある
・髄液糖が低下する原因は以下が挙げられる
原因１：髄腔内での糖消費
原因２：BBBのGLUT1（グルコールトランスポーター）の機能不全

脳の糖輸送経路の生理学解説　Benarroch EE. Brain glucose transporters: implications for neurologic disease. Neurology. 2014 Apr 15;82(15):1374-9.（素晴らしすぎる文献）　図もこの文献より
・GLUT(glucose transporter)の種類　＊GLUTはNa非依存性のトランスポーターである
　・GLUT1：血管内皮細胞・アストロサイトに発現している
　・GLUT3：神経細胞に発現
・アストロサイト：Glucoseを取り込み解糖により乳酸産生
・神経細胞：アストロサイトから供給される乳酸・GLUT3からのGlucoseを利用しクエン酸回路によりATPを産生する

カットオフ値

・文献によりまちまちで明確な基準はないですがおおむね糖の髄液/血液比=0.5をカットオフとしているものが多いです（文献により0.4-0.5, 0.6など様々です）
・血糖値の変動から最低2時間ほど遅れて髄液糖と平衡関係になる点に解釈上注意が必要です（つまり糖尿病患者さんなど血糖値が変動している状態での解釈には注意が必要で、食後など特に血糖値が上下しやすい状況を避けて検査を行うべき）
・以下にいくつか調べた文献をまとめます

＊参考文献：J Emerg Med. 2001 Aug;21(2):171-8.

■小児での血糖値と髄液糖の関係に関して　N Engl J Med 2012; 366:576-578

・背景：髄液糖/血糖値のカットオフ地としてよく”0.6″が使用されているが、その明確な根拠はなく検討
・18歳以下の小児症例（正常例＊細菌性髄膜炎・無菌性髄膜炎・シャント・糖尿病は除外）での髄液所見（血糖と髄液採取は60分以内）を検討（計3805例）
・髄液糖/血糖値比= 0.56　下図：線形の関係性あり

■”Adam and Victor’s Principles of Neurology” 10th edition p.18の記載

・糖の髄液/血液比は通常血糖値の”0.6-0.7″で高血糖になると”0.5-0.6″になり、低血糖になると”0.85″まで上昇する
＊髄液糖の明確な低下基準に関して記載はないが、35mg/dL未満は一般的に低下と記載あり
・グルコース静注2～4時間後に髄液と血液が平衡関係になる（血糖値が低下した場合も同様の時間経過になる）
・原因：細菌性髄膜炎、結核性髄膜炎、真菌性髄膜炎、癌性髄膜炎、サルコイドーシス、くも膜下出血（最初の１週間）
・細菌性髄膜炎で糖が低下する原因は細菌が糖を消費する機序が考えられていたが、抗菌薬治療で菌がいなくなった後も髄液糖低下が遷延することから、CSFへの糖輸送が障害される機序も想定される

■”Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force” European Journal of Neurology 2006, 13: 913–922

・糖の髄液/血液比は通常0.5-0.6（ClassⅣ）
・ 糖の髄液/血液比<0.4-0.5を病的と判断（ClassⅣ）

■「髄液検査データブック」出版：新興医学出版社

・髄液糖は約90分～4時間前の血糖値に影響される・50%以下を低下と判断

髄液糖低下の原因 “hypoglycorrhachia”

癌性髄膜炎についてはこちらをご参照ください。

髄液糖を低下させる要因は何か？

“Pleocytosis is not fully responsible for low CSF glucose in meningitis” Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018;5:e425; doi: 10.1212/NXI.0000000000000425

・まとめ：炎症単独で髄液糖を低下させるには不十分である
・糖低下の機序
①糖を代謝する微生物の存在が最重要
②細胞数増多だけでは糖を大幅に低下させるには不十分である
⇒微生物存在下で白血球による糖代謝が亢進することで糖が低下する可能性（つまり両者の相乗効果があるのではないか）
③蛋白は糖低下と相関関係あり
⇒糖輸送能力の低下を反映している可能性（BBB障害から）
④特殊な炎症経路
⇒神経サルコイドーシスで関与している（微生物感染に対する免疫反応に似た特有の炎症経路をたどるため）
＊無菌性髄膜炎のうち髄液糖<40mg/dLは9.6%(11/115)であり、その大部分(8/11)は神経サルコイドーシス

・炎症性（cell≧6/μLL）の髄液検体225を検討　内訳：無菌性髄膜炎115例、微生物性髄膜炎110例
・両者の髄液糖データの比較

・髄液糖低下の要因に関する検討
⇒①微生物の有無、②髄液蛋白の2点が要因　＊髄液細胞数は相関なし

・微生物性に対する髄液糖の精度