細菌性髄膜炎と副腎皮質ステロイド

2025年11月10日
髄膜炎・脳炎

文献をまとめます。

1 RCT
2 Systematic review
3 リステリアが起炎菌の場合はデキサメタゾンにより予後悪化
4 まとめ

RCT

de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1549-56. doi: 10.1056/NEJMoa021334. PMID: 12432041.

・double-blinded RCT, 301例の成人市中発症細菌性髄膜炎
・デキサメタゾン10mg 抗菌薬投与15-20分前または同時に投与、10mg q6hr 4日間投与
・主要評価項目：8週後のGOS(glasgow outcome scale)
・結果まとめ：デキサメタゾン投与は有意に死亡率の減少，神経予後不良群の減少に関与し，原因菌では肺炎球菌性髄膜炎で最も顕著であった

評価項目	デキサメタゾン群 (N=157)	プラセボ群 (N=144)	相対リスク (RR) (95% 信頼区間)	P値
主要評価項目
不良な予後 (GOS 1～4) (全患者)	23/157 (15%)	36/144 (25%)	0.59 (0.37–0.94)	0.03
その他の評価項目
死亡 (全患者)	11/157 (7%)	21/144 (15%)	0.48 (0.24–0.96)	0.04
サブグループ解析
不良な予後（肺炎球菌性髄膜炎）	15/58 (26%)	26/50 (52%)	0.50 (0.30–0.83)	0.006
死亡（肺炎球菌性髄膜炎）	8/58 (14%)	17/50 (34%)	0.41 (0.19–0.86)	0.02
不良な予後（髄膜炎菌性髄膜炎）	4/50 (8%)	5/47 (11%)	0.75 (0.21–2.63)	0.74
有害事象
胃腸出血	2 (1%)	5 (3%)	—	0.27

患者背景

・臨床症状：頭痛 94%, 項部硬直 94%, 発熱 81%, Seizure 7.3%, GCS<8 15.9%, 脳神経障害 10.6%, 片麻痺 7.3%, 乳頭浮腫 8.6%
・診断の適格基準（N=301）：グラム染色で髄液中に細菌が確認された割合: 71.4%，グラム染色で細菌なし、髄液白血球数 1000/mm³超の割合: 26.6%，混濁した髄液のみで組み入れられた割合: 2.0%
・原因菌（N=301）： Streptococcus pneumoniae（肺炎球菌）の割合: 35.9%，Neisseria meningitidis（髄膜炎菌）の割合: 32.2%，その他の細菌による髄膜炎の割合: 9.6%，細菌培養陰性の割合: 21.6%

Systematic review

Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 12;2015(9):CD004405. doi: 10.1002/14651858.CD004405.pub5. PMID: 26362566; PMCID: PMC6491272.

急性細菌性髄膜炎患者を対象とした25件のランダム化比較試験（RCT）を対象とし、合計4121名の参加者（小児2511名、成人1517名、混合93名）のデータ

結果まとめ：難聴と短期的な神経学的予後を有意に改善

アウトカム	コルチコステロイド群の傾向	リスク比 (RR) (95% CI)	統計的有意性
死亡率	非有意な減少	0.90 [0.80, 1.01]	P = 0.07 (非有意)
重度難聴	有意な減少	0.67 [0.51, 0.88]	有意
あらゆる難聴	有意な減少	0.74 [0.63, 0.87]	有意
短期神経学的後遺症	減少（境界線上の有意性）	0.83 [0.69, 1.00]	P = 0.05
長期神経学的後遺症	差なし	0.90 [0.74, 1.10]	非有意

サブグループ解析まとめ
・所得水準：ステロイドの有用性は高所得国で顕著であり、低所得国では有益な効果は認めず
⇒受診までの時間やＨＩＶ合併が影響している可能性
・原因菌：肺炎球菌で死亡率を減少，インフルエンザ菌小児で重度難聴を減少，髄膜炎菌では有意差なし
・投与タイミング（初回抗菌薬投与の前または同時 vs 後）：有意差はなし

Limitation

1. 死亡率の有意性：肺炎球菌性髄膜炎における死亡率減少の統計的有意性（P=0.0453）は非常に境界線上（僅かなイベント数の変化で有意性が失われる）にあり、結論の堅牢性について懸念が示されました。
2. 臨床的異質性：低所得国からの研究（特にHIV陽性者が多いScarborough et al.の試験）を全体プールに含めたことで、臨床的異質性が生じたとの指摘がありました。この試験を除外すると、死亡率減少が統計的に有意になる（RR 0.83, 95% CI 0.72, 0.97）ことが示されています。
3. 有害事象の報告：多くの研究で有害事象（AE）の報告に詳細が欠けており、選択的報告のバイアスが存在する可能性が高いこと、これにより純粋な臨床的利益の判断が難しくなることが指摘されました。

リステリアが起炎菌の場合はデキサメタゾンにより予後悪化

“Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study” Lancet Infect Dis 2017;17: 510–19

MONALISA（Multicentric Observational NAtional Study on LISteriosis and ListeriA）フランスのリステリア感染症(L. monocytogenes)に関する全国前向きコホート研究 818例
・内訳：菌血症427例 52.2%、神経リステリア症252例 30.8%、母体・新生児感染症107例 13.1%、その他の形態32例 3.9%　＊感染経路の内訳は検討されていない
・神経リステリア症：臨床像　髄膜脳炎 84%, 脳幹障害 17%　寛解39%, 死亡率3か月 30%
・菌血症と神経リステリア症双方の予後不良因子：進行期腫瘍，多臓器不全，既存の臓器不全の悪化，単球減少
神経リステリア症での3か月後死亡と関連する因子：① 血液培養陽性（OR 3.67, p=0.002），②治療（アジュバント）デキサメタゾン投与（OR 4.58, p=0.008）
⇒デキサメタゾン投与により死亡率が上昇したことを示した初めての研究であり重要