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髄膜炎・脳炎

脳膿瘍 brain abscess

私が脳膿瘍を初めて経験したのは初期研修医2年目のときで脳膿瘍の初発症状が痙攣重積で救急搬送された症例でした。まったく発熱や頭痛、神経学的巣症状が先行しておらず突然の痙攣重積を呈したイメージが頭に強く残っています。脳神経外科の先生方よりは経験数が圧倒的に少なく恐縮ですが、勉強した内容をまとめます。 病態 感染経路:1:感染の直接波及もしくは2:血行性 起炎菌 ・嫌気性菌(最多):Streptococ […]

髄液細胞数正常の細菌性髄膜炎

臨床は例外だらけですが、こと致死的な緊急性の高い疾患での例外にはいつも頭を悩まされます(大動脈解離が代表でしょうか・・・)。細菌性髄膜炎もご多分に漏れず、髄液細胞数が正常範囲内の細菌性髄膜炎が報告されています。このテーマに関して調べた内容をまとめます(細菌性髄膜炎の全体像に関してはこちらをご参照ください)。 ■髄液細胞正常の細菌性髄膜炎 Ann Emerg Med. 2021;77:11-18. […]

単純ヘルペス脳炎後の自己免疫性脳炎

単純ヘルペス脳炎後に自己免疫性脳炎(特に抗NMDA受容体脳炎)を発症することが指摘されています。この自己免疫応答が単純ヘルペス脳炎により神経組織が破壊され、NMDA受容体が放出されることにより起こるのか?それともヘルペスウイルスのタンパク質と相同性があるのかはまだわかっていません。臨床的観点からまとめます。 単純ヘルペス脳炎一般に関してはこちらを、抗NMDA受容体脳炎に関してはこちらをご参照くださ […]

腰椎穿刺 lumbar puncture

腰椎穿刺は日常臨床で頻回に行う手技で、手順をまとめさせていただきます。 ■禁忌 ・頭蓋内圧亢進を示唆する所見・穿刺部位の感染・血液凝固障害(血小板数 < 5万/μL、PT-INR > 1.5)・抗凝固薬内服は禁忌(抗凝固薬の処置前休薬期間に関してはこちらをご参照ください)*抗血小板薬に関しては絶対禁忌ではなく、緊急性が高い場合は腰椎穿刺を実施を検討します。*これらに関しては絶対的な基準はない […]

単純ヘルペス脳炎 HSE: herpes simplex encephalitis

現在非常に重症な単純ヘルペス脳炎患者さんの診療をしており調べた内容をまとめます。 病態 単純ヘルペスウイルスにはHSV1とHSV2が存在しますが、前者のHSV1が単純ヘルペス脳炎の95%以上を占めます。ヘルペスウイルスの中枢神経への進展経路としては1:三叉神経あるいは嗅神経を介した直接浸潤2:中枢神経外での再感染からの波及3:中枢神経内潜伏感染の再活性化が想定されています。感染の機序としては1の直 […]

Jolt accentuationと髄膜炎

“Jolt accentuation”は「頭部を自動的あるいは他動的に動かす(1秒間に2-3回首を回旋させる)と頭痛が増悪する」ことを意味し、髄膜炎を疑った際に用いる身体所見です(細菌性髄膜炎の一般に関してはこちらをご参照ください)。内原俊記先生が1991年Headacheに発表されたことに端を発します(Headache 1991;31:167)。 元々Kernig徴候やB […]

肥厚性硬膜炎 hypertrophic pachymeningitis

病態・原因 髄膜は硬膜、くも膜、軟膜に分けられますが、ここではこのうち硬膜に主病変がある肥厚性硬膜炎を取り上げます。硬膜病変へのアプローチ一般に関してはこちらにまとめましたので、ご参照ください。 感染症は肥厚性硬膜炎の原因としては現代は比較的まれだとされています。 自己免疫関連ではGPA(多発血管炎性肉芽腫症)が原因として最も多いと報告されており、側頭動脈炎・サルコイドーシスも重要な原因となります […]

抗NMDA受容体脳炎

私は今まで同脳炎の患者さんを2例主治医として診させていただいた経験がありますが、毎回非常に悩み、印象に深く刻まれる経験をさせていただきました。Dalmau先生によって2007年に同脳炎12例の報告されてから(Ann Neurol 2007;61:25)、その特徴的な臨床像もあいまって現在は認知度がかなり上がっている脳炎です。Dalmau先生が発表された当初は「卵巣奇形腫に合併する脳炎」という認識で […]

自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis

今まで原因不明の脳炎とされてきたものの中に自己免疫性脳炎が多く含まれていることが分かり、抗NMDA受容体脳炎をはじめとして多くの自己抗体とそれに対応する病態が解明されてきました。ここでは自己免疫性脳炎の全体像を解説します。過去にNEJM, Lancet Neurologyに素晴らしいreviewがあるため、そこから多く引用させていただきました。 病態 ■細胞表面抗原と細胞内抗原の違い 自己免疫性脳 […]

神経梅毒 neurosyphilis

病態 神経梅毒は梅毒のどのフェーズでもありえます(梅毒の既感染がなく神経梅毒だけ単独で発症することはありません)。Treponema pallidumが中枢神経に侵入すると、免疫系がTreponema pallidumを排除する場合もあれば、排除できない場合もあります。このように免疫系が排除できない場合に神経梅毒を併発することがあります。 持続性の感染が症状を起こすのは早期合併症と晩期合併症があり […]