・神経集中治療では”secondary brain injury”を防ぐ管理が重要で、そこでは脳のことだけを考えれば良いわけではなく全身管理が重要です。
・急性脳損傷患者（つまり神経集中治療を要する患者）の全身管理をベッドサイドでチェックする際に有用な語呂“GHOST-CAP”を紹介します（もちろん患者ごとの個別化が必要です）。 “Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury” Crit Care. 2020;24(1):89, s13054-020-2825-2827.
GHOST-CAP
G(Glucose)：血糖値80-180mg/dLを目指す
H(Hb)：Hb7-9g/dLを目指す
O(Oxygen)：SpO2 94-97%を目指す
S(Sodium)：Na 135-155 mEq/L
T(Temperature)：38.0℃以下に管理する
C(Comfort)：鎮痛鎮静管理
A(Aterial blood pressure)：MAP≧80mmHg, CPP≧60mmHgを目指す
P(PaCO2)：PaCO2 35-45mmHg
参考：神経集中治療での呼吸管理
“Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus” Intensive Care Med. 2020;46(12):2397-2410.
以下いずれもエビデンスレベルが極めて乏しいため今後の研究が必要とされている。
PaO2の目標
・臨床的に明らかなICP上昇を伴わない場合:80-120mmHg (strong recommendation; Contradictory low-quality evidence)
・臨床的に明らかなICP上昇を伴う場合:80-120mmHg (strong recommendation; No evidence)
PaCO2の目標
・臨床的に明らかなICP上昇を伴わない場合:35-45mmHg (strong recommendation; low-quality evidence)
・脳ヘルニアを呈している患者には過換気療法を推奨 (No recommendation; no evidence)
・臨床的に明らかなICP上昇を伴う(が脳ヘルニアを呈していな い)患者への過換気療法についての推奨は提供できない (weak recommendation; no evidence)
挿管管理の適応：以下の要素を組み合わせて総合的に判断する (strong recommendation; no evidence)
・昏睡(GCS<8) (strong recommendation; no evidence)
・気道保護反射の消失 (strong recommendation; no evidence)
・著明な頭蓋内圧上昇 (strong recommendation; no evidence)
・脳ヘルニアの兆候 (strong recommendation; no evidence)
・神経関連以外の挿管の適応がある (strong recommendation; no evidence)
・激しい興奮や攻撃性 (Weak recommendation, ; no evidence )
ABI（急性脳損傷）患者における気管挿管の適応
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| ABI患者では、意識レベル、興奮や錯乱の程度、気道防御反射の消失、頭蓋内圧（ICP）の有意な上昇などの要素を総合的に考慮して挿管を判断すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| ABI患者で昏睡（GCS ≤8）の場合、挿管を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 気道防御反射の消失があるABI患者では挿管を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 頭蓋内圧が有意に上昇しているABI患者では挿管を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 臨床的に脳ヘルニア兆候があるABI患者では挿管を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 神経学的理由以外で挿管適応があるABI患者でも挿管を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 強い興奮や錯乱を認めるABI患者では挿管を検討すべきと弱く推奨する。 | 弱い推奨 | エビデンスなし |
ABI患者における非侵襲的呼吸補助（高流量鼻カニューレ、NIPPVなど）の安全性・有効性
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| 高二酸化炭素血症または混合型高二酸化炭素/低酸素血症による呼吸不全のABI患者に対する非侵襲的陽圧換気の使用については推奨を提供できない。 | 推奨なし | 有利な方向の低いエビデンス |
| 高流量鼻カニューレ酸素療法は、従来の酸素療法で改善しない低酸素性呼吸不全を有し、禁忌がないABI患者で検討できると弱く推奨する。 | 弱い推奨 | エビデンスなし |
ABI患者における換気設定（1回換気量/PBW、PEEP、FiO₂、Pplatなど）の使用
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| 臨床的に有意なICP上昇がないABI患者では、非ABI患者と同じレベルのPEEPを使用すべきと推奨する。 | 強い推奨 | 有利な方向の非常に低いエビデンス |
| PEEP感受性がなく、臨床的に有意なICP上昇を認めるABI患者では、非ABI患者と同じレベルのPEEPを使用すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| ABIとARDSを合併し、かつ臨床的に有意なICP上昇がない機械換気中の患者では、肺保護換気戦略を用いるべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| 臨床的に有意なICP上昇がないABI患者の機械換気では、肺保護換気戦略を考慮すべきと弱く推奨する。 | 弱い推奨 | エビデンスなし |
| 臨床的に有意なICP上昇を認めるABI患者の機械換気における肺保護換気戦略については推奨を提供できない。 | 推奨なし | エビデンスなし |
| ABI、ARDS、および有意なICP上昇を合併する患者の機械換気における肺保護換気戦略については推奨を提供できない。 | 推奨なし | エビデンスなし |
ABI患者におけるpH、PaO₂、PaCO₂の目標値設定
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| 臨床的に有意なICP上昇がないABI患者でのPaO₂目標値は80–120 mmHgとするのが最適と推奨する。 | 強い推奨 | 矛盾する低品質エビデンス |
| 臨床的に有意なICP上昇を認めるABI患者でもPaO₂目標値は80–120 mmHgとするのが最適と推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 臨床的に有意なICP上昇がないABI患者でのPaCO₂目標値は35–45 mmHgとするのが最適と推奨する。 | 強い推奨 | 低品質エビデンス |
| 脳ヘルニア兆候があるABI患者における治療的過換気は推奨しない。 | 推奨なし | エビデンスなし |
| 臨床的に有意なICP上昇を認めるABI患者に対する治療的過換気の使用については推奨を提供できない。 | 弱い推奨 | エビデンスなし |
ABI患者の呼吸不全に対する救命的介入（筋弛緩、腹臥位、ECMOなど）の安全性と有効性
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| ARDSを合併し、臨床的に有意なICP上昇がないABI患者の機械換気における肺胞リクルート手技の使用については推奨を提供できない。 | 推奨なし | 有利な方向の非常に低いエビデンス |
| ARDSおよび有意なICP上昇を合併するABI患者の機械換気における肺胞リクルート手技の使用についてはいかなる推奨も提供できない。 | 推奨なし | 有利な方向の非常に低いエビデンス |
| ARDSを合併し、かつ有意なICP上昇がないABI患者の機械換気では腹臥位療法を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | 有利な方向の非常に低いエビデンス |
| ARDSとABI、および有意なICP上昇を併発する患者の腹臥位療法の使用については推奨を提供できない。 | 推奨なし | エビデンスなし |
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| 重症ARDSを合併したABI患者において、神経筋遮断薬の短期間使用は適切な鎮静と併用して考慮すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| ARDSとABIを合併する機械換気患者におけるECMO使用についてはいかなる推奨も提供できない。 | 推奨なし | 有利な方向の非常に低いエビデンス |
| ARDSとABIを合併する機械換気患者におけるECCO₂R使用についてはいかなる推奨も提供できない。 | 推奨なし | エビデンスなし |
ABI患者のウィーニングおよび抜管基準
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| ABI患者の抜管決定は、神経学的予後の臨床的推移、意識レベル、気道防御反射の有無、非神経学的患者の抜管基準など複合的要素を考慮すべきと推奨する。 | 強い推奨 | 有利な方向の中等度エビデンス |
| ABI患者におけるウィーニングの決定には神経学的状態を考慮すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| ABI患者の抜管決定では基礎神経疾患の臨床的推移を考慮すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| ABI患者の抜管決定では意識レベルを考慮すべきと弱く推奨する。 | 弱い推奨 | エビデンスなし |
| ABI患者の抜管決定では気道防御反射（咳反射、嚥下反射など）を考慮すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| ABI患者の抜管決定において特定のGCS閾値を考慮することについてはいかなる推奨も提供できない。 | 推奨なし | エビデンスなし |
ABI患者における気管切開の適応および最適なタイミング
| 推奨内容 | 推奨の強さ | エビデンスのレベル |
|---|---|---|
| 一度以上の抜管失敗を経験したABI患者の機械換気では気管切開を検討すべきと推奨する。 | 強い推奨 | エビデンスなし |
| 意識レベルの持続的な低下を認めるABI患者の機械換気では気管切開を検討すべきと推奨する。 | 弱い推奨 | 矛盾する低品質エビデンス |
| ABI患者の気管切開の最適なタイミングに関してはいかなる推奨も提供できない。 | 推奨なし | 矛盾する低品質エビデンス |
参考：”Ten false beliefs in neurocritical care”
Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-018-5131-y
| 誤解された信念 | 新たな概念 |
|---|---|
| 脳の管理は神経集中治療医だけが行うべきである | すべての集中治療は神経集中治療を内包すべきである |
| 神経集中治療を要する患者の診察は不可能である | 神経集中治療患者の臨床診察は、いかなる神経モニターよりも信頼性が高い |
| 外傷性脳損傷では頭蓋内圧のモニタリングは不要である | モニターと治療を混同してはならない |
| 頭蓋内圧を治療する基準値は20または22 mmHgである | すべての患者に普遍的なICP閾値は存在しない。ICPは臨床所見、画像、他のモダリティモニターと併せて解釈されるべきである。積極的かつ潜在的に有害な治療介入は、25〜30 mmHgを超えて持続し、下位治療に反応しない場合に限定されるべきである |
| ケタミンは頭蓋内圧を上昇させる | 他の鎮静薬を併用する人工呼吸管理下では、ケタミンはICPを低下させ、神経保護、痙攣抑制、皮質拡延性抑制をもたらす可能性がある |
| くも膜下出血ではトリプルH療法を行うべきである | 希釈療法は推奨されず、まずは循環血液量の正常化を目指すべきである。遅発性脳虚血（DCI）が疑われる臨床像では、神経学的所見に応じて血圧を増加させるべきである。なお、SAHのすべての神経学的悪化がDCIとは限らない |
| 心停止後の体温管理は不要である | 院外での低体温療法は有益ではない。厳密な正常体温（約36°C）または低体温（約33°C）は同等に有益であり、前者の方が副作用が少ない |
| 低血糖は脳に有害だが、高血糖はそうではない | 低血糖・高血糖のいずれも予後不良と関連している |
| 急性虚血性脳卒中では、発症3時間以内に再灌流療法を行うべきである | 選択された患者では、静注血栓溶解療法の時間窓は最大4.5時間まで延長可能である。さらに、高度画像診断により選定された一部の患者では、16時間以内の血栓回収療法も有効である |
| 脳内出血の血圧管理は、試験結果が矛盾しており有効性が不明である | 脳内出血においては早期血圧管理により血腫拡大を抑制できるが、転帰は改善しない。血圧を110–139 mmHgまで下げることによる追加的な利益はなく、140–179 mmHgが目標とされる |
