偶発的に副腎に指摘された腫瘍：大きさ≧1cm 頻度1-6%
内訳：非機能性腺腫 75%（最多）>機能性 14%（Subclinical Cushing syndromeが最も多い＞原発性アルドステロン症 頻度少ない）＞ 褐色細胞腫 7%>副腎癌・転移 4%
＊上記疫学はN Engl J Med 2021;384:1542-51.での記載であるが、日本での内訳はやや配分が異なる（非機能性腺腫が最多であることには変わりない）
画像
評価の順番：最初の評価は単純CT→良性ではない場合→追加の画像検査（造影CT，MRI，FDG/PET-CT）
良性を示唆するCT所見
・CT値<10HU, 大きさ<4cm
・造影CT washout≧40-60%
・MRI chemical-shift analysis 信号なし
・FDG/PET-CT: SUVmax<5 or 副腎/脾臓（または肝臓）の比<1（＝肝臓よりも集積が弱い）
R 2.3. We suggest that if the noncontrast CT is consistent with a benign adrenal mass (Hounsfield units
≤10) that is homogeneous and smaller than 4 cm, no further imaging is required
＊CT値<10HU：褐色細胞腫は極めて稀 (<0.5%)
悪性を示唆するCT所見
・形態：大きさ>4cm、辺縁不正、内部不均一、腫瘍内出血、石灰化
・CT値（非造影）>20 HU
・造影CT washout<40-60%
・MRI T2WIで低信号
ホルモン検査
①Subclinial Cushing’s syndrome: DHEA-S＋夜間デキサメタゾン1mg抑制試験（異常分泌除外＝正常≦1.8 μg/dL，異常分泌確定>5.0μg/dL)
*Subclinical Cushing’s syndrome
・“Mild autonomous cortisol excess”とも呼ばれる
・クッシング症候群の臨床像は呈さないが、内分泌合併症（高血圧、肥満、2型糖尿病、脂質異常症、骨粗鬆症など）が問題になる
・検査：コルチゾール基礎値正常範囲内、ACTH抑制、コルチゾール分泌自律性（夜間1mgデキサメタゾン抑制試験）、日内リズム消失（21-24時コルチゾール≧5μg/dL）、DHEA-S低値（ACTH低値に伴い）
②褐色細胞腫：カテコラミン3分画, ・尿中メタネフリン2分画（酸性畜尿）
③原発性アルドステロン症：血漿レニン活性 PRA（濃度ではない），アルドステロン濃度 PAC（こちら） ＊文献上は高血圧を認める場合に調べるとされている
R 3.10. In patients with concomitant hypertension or unexplained hypokalemia, we recommend the use of the aldosterone/renin ratio to exclude primary aldosteronism.
＊ホルモン基礎値の測定：30分安静後、朝の空腹時
＊副腎皮質癌
・副腎偶発腫瘍の1.2-11.0%を占める
・無症候で発見されにくい
・コルチゾール産生腫瘍は予後が悪いとされている
・画像 >4cm ＊<4cm 2%, 4-6cm 6%, >6cm 25%
・確定診断は病理診断
・進行が速く、予後不良
＊注意：40歳未満に副腎偶発的腫瘍を認めた場合は癌の可能性が高く、精査が必要
R 6.2.1. We recommend urgent assessment of an adrenal mass in children, adolescents, pregnant women and adults <40 years of age because of a higher likelihood of malignancy.
＊副腎転移～21%
・原発腫瘍：肺、消化管、メラノーマ、腎細胞癌
・生検が適応になる場合あり
生検
・めったに適応とならない→副腎皮質癌の場合に播種のリスクがある
・唯一の適応は副腎転移の可能性があり生検結果により治療方針がかわる場合
・褐色細胞腫の場合、生検によりadrenal crisisを呈する可能性があるため事前に必ずホルモン検査を行う
R 2.5. We recommend against the use of an adrenal biopsy in the diagnostic work-up of patients with adrenal masses unless there is a history of extra-adrenal malignancy and additional criteria are fulfilled
フォローアップ
良性：①画像良性所見（CT値<10HU＋大きさ<4cm）＋②非機能性を満たす場合はフォローアップ不要
R 5.1. We suggest against further imaging for follow-up in patients with an adrenal mass <4 cm with clear benign features on imaging studies (⊕OOO).
悪性示唆する所見：手術 ＊転移を疑う場合は生検考慮することあり
フォローアップの場合：6か月～1年後画像フォロー
R 5.2. In patients with an indeterminate adrenal mass(by imaging) opting not to undergo adrenalectomy following initial assessment, we suggest a repeat noncontrast CT or MRI after 6–12 months to exclude significant growth
＊最初のホルモン検査が正常であり，新規の悪化がない場合はホルモン検査を繰り返す必要はない
R 5.3. We suggest against repeated hormonal work-up in patients with a normal hormonal work-up at initial evaluation unless new clinical signs of endocrine activity appear or there is worsening of comorbidities (e.g.hypertension and type 2 diabetes) (⊕OOO).
参考文献
N Engl J Med 2021;384:1542-51. 代表的なreview article
Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34. 本分中の推奨は全てこのガイドラインの記載
