ここではサーベイランスでの指摘ではなく、腹部エコー検査で偶発的に肝腫瘤性病変を認めた場合のapproachに関してまとめる。
問題となるのは悪性腫瘍（３つ：肝細胞癌・肝内胆管癌・転移性肝癌）である
↓
腫瘍リスク評価
・B型肝炎、C型肝炎 肝硬変の有無
・腫瘍の併存または既往（転移性腫瘍の可能性）
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画像評価
・ダイナミック造影CT
＊EOB-MRIは感度がより高く質的評価が可能であり、CT検査で判断が難しい場合に実施
ダイナミック造影CT
1:動脈
2:動脈相 多血性(hypervascular)腫瘍で造影効果 HCC, FNH
＊参考（その他の多血性腫瘍）：RCC, insulinoma, cartinoid, pheochromocytoma
3:門脈
4:門脈相：肝臓実質が最も染まる
5:平衡相：肝静脈
＊phaseごとのイメージ図
造影剤：細胞外性造影剤
・細胞外（血管も含む）が造影される
・細胞内は造影されない
＊100～150mLの造影剤を30秒程度かけて投与
鑑別
| 血流多い | 血流少ない | |
| 間質多い | High→High(prolonged enhancement) | Low→Low |
| 肝血管腫 | 転移性肝腫瘍 胆管細胞癌 | |
| 間質少ない | High→Low | Low→Low |
| 肝細胞癌 *Washout FNH(focal nodular hyperplasia) | 嚢胞 膿瘍 |
・間質が少ない→造影剤は早期にwashoutされる（肝細胞癌）
各論
悪性病変
肝細胞癌 HCC
・採血：AFP, PIVKAⅡ上昇
・CT：動脈相 造影効果→Washout 平衡相 低吸収（周囲の肝臓よりも）
転移性肝癌
・エコー：中心部高エコー、辺縁部低エコー “bull’s eye pattern”（(=hypoechoic halo sign)
・CT：動脈相 リング状造影効果→平行相 間質に造影剤が停滞 等～高吸収（病変わかりづらい）
・CTのみで分かりづらい場合も多い→特に小さな転移巣の検出はEOB-MRIが鑑別上有用
良性病変
肝血管腫 caverous hemangioma
・年齢何歳でもあるが80%は30-50歳に診断される、女性＞男性
・エコー：高エコー，境界明瞭
＊脂肪肝があると肝臓自体が高エコーとなり，血管腫は相対的に低エコーに見える場合があり注意
・単純CT：低吸収（のう胞よりは高吸収域を呈する）
・造影CT：動脈相 辺縁から造影 “filling in”→造影効果が遷延 “prolonged enhancement”
＊Up to date “Diagnostic_evaluation_of_incidental_solid_liver_lesions”のフロー図では，検査前確率が低く（HBV, HCV, 肝硬変，悪性腫瘍なし）、エコー上肝血管腫らしい所見の場合は追加の画像検査は不要としている
“ACG Clinical Guideline: Focal Liver Lesions.” Am J Gastroenterol. 2024 Jul 1;119(7):1235-1271.
肝血管腫に関しての記載まとめ（太字部分は管理人）
24a. Small echogenic avascular lesions less than 2 cm with well-defined borders in a patient with a normal liver and no underlying medical history or risk factors for liver disease or malignancy can be diagnosed as hemangioma on ultrasound
→①背景検査前確率低い状態（肝硬変や悪性腫瘍なし）＋②<2cmの境界明瞭の無血管病変は、肝血管腫はエコーのみで診断可能
24b. In patients with a lesion that does not meet the above criteria, multiphasic contrast-enhanced imaging should be performed to confirm the diagnosis
→上記を満たさない場合は造影ダイナミックの画像評価をすべき
25. If a suspected hemangioma cannot be confirmed on cross-sectional imaging, then the next step is to monitor and to review the case at a multidisciplinary tumor board
26. Biopsy of a suspected hemangioma should be avoided when possible because of the risk of bleeding
→出血リスクがあるため生検は避けるべきである
27a. Once the diagnosis of hemangioma is confirmed, no further follow-up is needed unless the patient has cirrhosis or other risk of malignancy such as hepatitis B
→肝硬変やB型肝炎など腫瘍リスクに乏しい場合は、肝血管腫の診断がつけばフォローアップは必要ない
27b. Patients who are pregnant do not need to have monitoring of the hemangioma even in the case of large, cavernous hemangioma.
28. Even in patients with asymptomatic large, cavernous hemangiomas (generally>10 cm), surgical resection is not indicated. No further follow-up is required
→無症候性の巨大(>10cm)でも外科切除は適応ではなく、フォローアップも不要
29. Indications for resection of a hemangioma are complications related to the lesion, such as rupture, intralesional hemorrhage, consumptive coagulopathy, or organ or vessel compression. These complications are rare. Resection may be performed through open or laparoscopic approach
30. If surgery is not an option for a patient with complications related to the lesion, other treatments may be considered such as ablation (microwave or radiofrequency), radiation therapy, transarterial embolization, or in the very rare instance, liver transplantation. Treatment options in these instances should be discussed at a multidisciplinary tumor board
限局性結節性過形成 FNH(focal nodular hyperplasia)
・限局性の血流異常に対する肝細胞の過剰再生が原因と想定されている
・20-40歳台女性に多い、無症候で偶発的指摘が多い
・単純CT：低～等吸収（石灰化や変性は少ない）, central scar
・造影CT：動脈相 造影→平衡相 肝実質と等吸収（HCCは低吸収を呈することが多い）
