気管支喘息 asthma

病態

定義：気道の慢性炎症＋変動性のある気道狭窄＋臨床症状
Ⅰ型アレルギー：Th2細胞活性→IL-4,5,13→好酸球動員・IgE経路で肥満細胞脱顆粒
＊好酸球増多に関してはこちら

＊FeNO>35ppb：好酸球性の炎症を反映している（＝ICS効果ある）
重症度

アスピリン喘息　aspirin exacerbated respiratory disease(AERD)

・病態：アレルギー反応ではない（海外の文献ではアスピリン喘息という言葉はない）
→COX抑制によりLTA過剰になることで気管支喘息様の症状が出現することが病態
・鼻症状（嗅覚低下）が先行する
・コハク酸エステルは避ける→リン酸エステルを投与する

鑑別診断

・VCD(vocal cord dysfunction)：声帯機能不全
・気管支腫瘍：私はこの経験がありかなり反省しています
・EGPA：成人発症喘息と好酸球増多→末梢神経障害　こちら
・ABPA：こちら

急性増悪の治療

０：ABCの確認＋検査（血液ガス確認＋ピークフローメーター＋胸部レントゲン）
１：酸素投与 SpO2>90%目標　（もしくはNPPV・人工呼吸管理）
２：SABA吸入
３：ステロイド全身投与（内服・静注）
４：アドレナリン0.3mg筋注
（５：マグネシウム投与）

０：ABCの確認＋検査（血液ガス確認＋ピークフローメーター＋胸部レントゲン）
・呼吸筋疲労がおこると換気が充分におこなえず、むしろwheezesを聴取しない”silent chest”となる。「wheezesが聴取されなければ大丈夫」な訳ではない点に注意。
・”wheezes”は喘息以外の特に心不全でも認める場合が多く注意。
・血液ガス検査で呼吸性アシドーシスを認める場合は、補助換気（人工呼吸管理もしくはNPPV）が必要となる可能性が高い。例えPaCO2=40mmHgと正常範囲内の値であったとしても呼吸回数30回/分でPaCO2=40mmHgは異常（本来呼吸回数30回/分ならPaCO2=30mmHg程度のはず）なので呼吸性アシドーシスの病態があると判断する。ここは日々呼吸回数・呼吸様式と血液ガスPaCO2の対応関係を比較検討する訓練を積むことが重要。
・胸部レントゲンでは気胸、肺炎、肺水腫などの除外を行う。

１：酸素投与
・SpO2>90%を目標に酸素投与を行う（酸素療法に関しては別項を参照）。
・急性のPaCO2上昇ではCO2ナルコーシスのリスクはそこまで高くないため、必要な酸素投与はしっかり行うべき。CO2ナルコーシスを恐れすぎて本来必要な酸素投与を躊躇してはいけない。

２：SABA(short acting beta agonist)吸入
・製剤：プロカテロール（商品名：メプチン）、サルブタモール（商品名：ベネトリン）＊どちらを用いても良い
・救急外来では基本ネブライザーを使用する。
・20分おきにネブライザー吸入を３回まで繰り返す。
（処方例）メプチン0.3-0.5ml ＋生理食塩水2mL→ネブライザーで吸入

３：ステロイド全身投与
・喘息発作時にはステロイドの吸入ではなくステロイド全身投与（内服・静注点滴）を行う点に注意。
・静注の場合：アスピリン喘息ではコハク酸エステルは禁忌となるため、リン酸エステルのデキサメタゾン（デキサート）、ベタメタゾン（リンデロン）を点滴で使用する。
・中等症以上の発作がある場合、もしくはSABA吸入の反応性が悪い場合は無理にSABA単独で粘らずに早期からステロイド投与を行うべき。
（処方例）
リンデロン4-8mg +　生理食塩水50ml 30分かけて投与
ソル・メドロール40-125mg + 生理食塩水50-100ml 30分かけて投与（アスピリン喘息が除外されている場合）

４：アドレナリン投与
・呼吸状態が悪い場合は待たずに早期に投与を検討（ガイドラインごとに推奨度は異なる）。筆者は反応性が悪い場合は早期から積極的に使用している。
（処方例）アドレナリン0.3mg 筋注（大腿外側広筋）

５：マグネシウム投与
・エビデンスは確立していないが上記で治療抵抗性の場合は検討。
（処方例）硫酸マグネシウム2g + 生理食塩水100ml 1時間かけて点滴投与

コントロールの治療

基本：吸入ステロイドICSが基本

・管理目標：症状 正常な呼吸機能を保つ PEF>80%, 日内変動<20%未満
・増悪因子：FeNO高値　ICS未使用

＊抗体製剤
抗IgE抗体：オマリズマブ　IgE高値 30-1500　アトピー型喘息　肥満細胞のIgE受容体
＊慢性蕁麻疹適応あり300mg q4w 12週間使用して効果ない場合
抗IL5抗体：メポリズマブ　EGPAにも適応あり
抗IL5Rα抗体：ベンラリズマブ　好酸球性気道炎症　Eosino150-300, 喀痰中好酸球3%

＊その他治療
気管支熱形成術（気管支温熱療法）：気管支平滑筋の量を減らす

吸入薬

SABA

ICS

ICS/LABA

参考：妊娠と喘息
・ICS吸入＋発作時SABAいずれも妊娠中問題なし