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脳血管障害と「てんかん」

てんかんの言葉に関しては既に別のチャプターで解説していますが(こちらをご参照ください)、脳血管障害後の発作に関して急性症候性発作(acute symptomatic seizuresもしくはearly seizure)は脳血管障害発症の7日以内(文献により時期が違う場合あり)と定義しており、それ以降の時期に非誘発性発作が生じる場合(late seizure)は「てんかん」と判断します。

特に高齢者のてんかんの原因第1位は脳血管障害であり、両者の関係性を理解することは重要と思います(下図参照)。高齢発症てんかんに関してはこちらをご参照ください。

脳出血:てんかん発症リスク

■脳出血後のてんかんリスク “CAVE score” Stroke. 2014;45:1971-1976.

Helsinki ICH studyの993例(フォローアップ中央値2.7年、くも膜下出血、外傷、腫瘍由来、脳梗塞由来などは除外)とを後ろ向きに解析。early seizure(ここでは7日以内と定義)は11.0%にあり、7日間生存した患者のうち9.2%がlate seizure(7日以降と定義)を発症した(1年後7.1%、2年後10.0%、3年後10.2%、4年後11.0%、5年後11.8%)。

“CAVE score”
1:Cortical lesion 皮質病変の有無
2:Age 年齢<65歳
3:Volume 体積>10mL
4:Early seizures 脳出血発症7日以内のearly seizure

Late seizureのリスク
・0点:0.6%
・1点:3.6%
・2点:9.8%
・3点:34.8%
・4点:46.2%

注意点
・1回の発作でてんかんを診断する場合は今後の再発率が60%を超える場合が条件になりますが、今回は最もリスクが高いCAVE4でも46.2%と60%には満たない結果でした。
・subclinicalなseizureを積極的に探しに行ってはいないため、これらが漏れている可能性は十分にあります。
・この結果はあくまでリスク評価の見積もりであり、何点以上で抗てんかん薬を予防的に使用するべきかの臨床判断に利用出来るわけではない点に注意が必要です。

脳梗塞:てんかん発症リスク

■脳梗塞後のてんかん発症リスク評価 Lancet Neurol 2018; 17: 143–52

スイス1200人の初回脳梗塞患者(TIA、脳出血、出血性梗塞、痙攣既往にあり、薬物アルコール中毒、traumatic brain injuryは除外している)、患者背景はNIHSS≦3:61%, 4-10:26%,≧11:13%、原因ラクナ33%, アテローム性17%, 心原性31%,その他2%, 不明18%、血栓溶解療法12%、late seizurenのタイプ:単純部分14%、複雑部分発作28%、二次性全般化44%、てんかん重積10%、分類不能4%(以下のSeLECT score中央値3)。全体でのlate seizureリスクは1年後で4%、5年後で8%と報告されています。

“SeLECT score” 0-9点
1:Severity of stroke(脳梗塞の重症度)
NIHSS≦3:0点 NIHSS=4-10:1点 NIHSS≧11:2点
2:Large atherosclerotic aetiology(アテローム性機序)
なし:0点 あり:1点
3:Early seizures
なし:0点 あり:3点
4:Cortical involvement(皮質病変の有無)
なし:0点 あり:2点
5:Territory of middle cerebral artery involvement(MCA領域)
なし:0点 あり:1点

SeLECT scoreに応じたlate seizureのリスク(下記)

この研究も左記のCAVE socreと同様にあくまでリスク評価に使用するものであって、何点以上であれば抗てんかん薬を予防的に使用することを推奨するものではありません。この点はまだ前向き研究がなく明確なrecommendationがない状況です。

1次予防として抗てんかん薬を使用するべきか?

繰り返しになりますが上記のstudy結果はいずれも何点以上で抗てんかん薬を予防的に使用するべきという指標になるわけではありません。どのような状況で抗てんかん薬を導入するべきか?に関しての答えをくれる前向き研究もないのが現状です。これらのリスクから高リスク群をincludeした前向き研究が出てくることに期待です。

early seizureを起こした患者に抗てんかん薬を継続するべきか?

これも臨床現場では悩む点ですが、この疑問に答えた前向き研究は現時点で存在しません。医師ごとに判断になっていることが多いと思います(私は普段脳梗塞を診療しているため、early seizureの頻度はそこまで多くないですがいつも悩んでいます)。

late seizureを起こした患者の2次予防をどうするか?

多くの場合”late seizure”を起こした場合は再発率が高いため、1回の発作であっても今後の再発リスクが高いと判断し「てんかん」と診断して抗てんかん薬を導入することが多いです。基本的には全般性ではなく焦点性になるため、焦点性に効果のある薬剤から選択します(tonic-clonic seizureをきたす場合も基本的には二次性全般化)。

日本のてんかんガイドライン2018では新規発症の部分てんかんの薬剤選択は以下の様なrecommendationになっています(これは脳卒中関連のてんかんに限定している訳ではない点に注意)。
第1選択:CBZ, LTG, LEV>ZNS, TPM
第2選択:PHT, VPA, CLB, CZP, PB, GBP,LCM, PER

脳卒中後てんかんに特にこの薬剤を使用するべきという特定した薬剤を推奨するrecommendationも現時点ではありません。あくまで焦点性てんかんに準じた薬剤選択を現状は行います。

脳卒中患者は必然的に高齢者が多く、相互作用や副作用の点を考慮し最終的には薬剤を選択していきますが、近年はやはりこれら相互作用や副作用の少ないLEV, LCMが特に選択される場合が多いと思います(私もあえてカルバマゼピンを処方する機会はほとんどありません)。

機序

機序に関しての図は以下の通りに報告されています。わかったようなわからないような感じです。

厳密には正しくないかもしれませんが私は患者さんに以下の様に説明しています。皆様普段患者さんに説明するときの良いアドバイスなどございましたらご教授いただけますと幸いです。

「脳は電気の刺激を神経という電線を伝って届けています。脳梗塞(もしくは脳出血)ではこの電線が一度切れてしまっています。脳は電線をまた時間をかけて組み直すのですが、そこで配線を間違えてしまうことがありショートする回路ができてしまう場合があります。するとそこで電気がぐるぐる回ってしまいそれが「てんかん」の原因となる異常な電気の刺激になってしまう場合があります。」

参考:てんかんよろず相談セミナー(2021/5/25) 広島大学病院てんかんセンター 飯田幸治先生

管理人記載(本文中の「現在」は以下の最終校正日に準じます)
最終校正 2021/5/26