注目キーワード

Trousseau症候群による脳梗塞

病態

Trousseau症候群は腫瘍に伴う過凝固状態による塞栓症を表しますが、文献によってはこの表現は使用さえておらず、pub medでもhitする数は少ないです。腫瘍由来の過凝固状態には多段階の機序が作用しているとされており(下図はBlood. 2007;110:1723-1729より引用)、抗凝固療法もDOACやワーファリンでは不十分で多段的に作用する未分画ヘパリンが有用とされています(実際にヘパリンから他の抗凝固薬に切り替えた瞬間に塞栓症が再発することは臨床上よく経験されると思います)。

脳梗塞もその代表的な塞栓症でここで取り上げます。多発脳梗塞を認めたときの鑑別は1:心房細動、2:感染性心内膜炎、3:Trousseau症候群をまず考慮します(もちろんこれ以外の粘液腫心原性や好酸球増多症、コレステロール塞栓症なども挙げられます。腫瘍による過凝固状態により塞栓症が腫瘍が指摘されるよりも前に先の症状となる場合もあります。

検査

D-dimer上昇

多発脳梗塞の原因がTrousseau症候群か?心房細動によるものか?においてD-dimerは参考所見となります。日本の藤田保健衛生大学からの報告(1409人の脳梗塞患者において 38人:Trousseau症候群、35人:心房細動を比較 doi: 10.3389/fneur.2018.00528)では、Trousseau症候群が原因によるものは最初、経過いずれも心房細動群と比較してD-dimerが高値であることが指摘されています。

最初:Trousseau症候群(8.45 ± 1.79 µ g/mL, n = 38) vs 心房細動群(1.14 ± 0.14 µ g/mL, n = 35) *p<0.0001  カットオフ値:2.0μg/mL Sn:71.1%, Sp:82.9%

経過:Trousseau症候群(11.20 ± 2.77 µ g/mL, n = 21) vs 心房細動群(0.48 ± 0.12 µ g/mL, n = 24) *p<0.0001 カットオフ値:1.3μg/mL Sn:95.2%, Sp:95.8%

頭部MRI所見

“three terirtory sign”:前方循環の左右両側+後方循環領域の計3か所にMRI-DWIで病変を認めることがTrousseau症候群に特異的であるという報告(Neurology: Clinical Practice April 2019 vol. 9 no. 2 124-128)。(AJNR Am J Neuroradiol 37:2033–36 Nov 2016に初めに報告されています。)

単施設後ろ向きの検討で、trousseau症候群による多発脳梗塞64例と心房細動による脳梗塞167例で、DWIでの信号変化の領域を検討。“three territory sign”はtrousseau症候群23.4%(n=15) vs 心房細動 3.5%(n=6)と有意にtrousseau症候群で多く、trousseau症候群に関して感度23.4%、特異度96.4%と感度は低いものの、特異度が高いことが報告されています。ここでの”three territory sign”を呈した背景腫瘍は肺癌(n=6)、消化管(n=5)、その他乳がん(n=1)、腎臓(n=1)、子宮頸がん(n=1)、リンパ腫(n=1)となっています。

MRI-DWI patternはtrousseau症候群の診断に有用であり、原因不明の多発脳梗塞で”three territory sign”を認めた場合は、腫瘍検索をするべきと論じられています。

Trousseau症候群は脳梗塞の原因としても、担癌患者さんの予後を規定する因子としても(今後化学療法を継続できるのか?)とても重要です。特に今までが腫瘍が未指摘の患者さんが脳梗塞で受診することがあったばあい、これらD-dimerやThree territory signなどを参考にTrousseasu症候群を疑い、腫瘍検索をきちんと行うことが重要です。また勉強した内容をup dateしていきます。最近投稿がとぎれとぎれになってしまい申し訳ございません。